| 高血压治疗的回归 |
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| 作者：佚名 文章来源：转帖 点击数： 更新时间：2005-9-25 |
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前 言
2003年5月14日美国高血压预防、监测、评价和治疗联合委员会（JNC）通过对众多优秀大规模随机临床试验（如ALLHAT）结果的荟萃，遵循循证医学的原则，公布了第七次报告（JNC-7）。JNC-7在高血压治疗观念上的一些变革，在我国学术界引起了较大的反响，而对联合用药（尤其是固定剂量复方制剂）的推荐，也是备受关注的焦点之一。作为一个拥有近1.3亿患者的高血压大国，我们应该如何深入理解JNC-7，如何帮助我们重新认识和评估国产复方制剂在我国高血压的治疗中的价值，为此我们走访了我国高血压领域的相关专家：北京大学公共卫生学院院长，流行病与卫生统计学系主任，国家十五攻关课题——《心脑血管人群防治措施的进一步研究》项目负责人 胡永华教授；卫生部卫生经济研究所医药技术经济评价室主任 王梅研究员；北京大学人民医院心血管内科副主任 孙宁玲教授；北京大学第三医院心血管内科 郭静萱教授；北京心肺血管疾病研究所 北京安贞医院 流行病研究室主任 赵冬教授。我们结合各位专家的访谈，对国产复方制剂在抗高血压中的地位以及前景作了一综述，以期为广大临床医生提供有益的指导。
高血压治疗上的“回归”—固定剂量复方制剂
JNC－7主张高血压治疗时联合用药的时机提前，在某种程度上，这是高血压治疗观念的一种“回归”，即“回到”了1950-1960年联合用药的理念上。复方制剂作为联合用药方案之一，JNC-7也给予了足够的重视。在我国的抗高血压治疗中，国产复方制剂一直充当了重要的角色。但随着一些新药的不断出现，不少学者对这些老药的临床价值产生了怀疑，甚至认为应该淘汰。而JNC-7又让我们有机会重新审视这些复方制剂在抗高血压治疗中的价值和地位。
联合用药观念的变革
高血压治疗的观念曾经历了几个时期。20世纪50-60年代，固定剂量的复方降压制剂比较流行，主要为含利血平、双氢克尿噻和肼苯达嗪的复方制剂。但随着新药的不断出现，1977年JNC率先提出阶梯疗法（stepped-care regimen），将利尿剂、β受体阻滞剂定为高血压治疗的一线药物，仅当一线药物降压效果不佳时，才加用其他的降压药物。随后抗高血压药物的种类和数量显著增加，JNC又增加了ACEI和钙离子拮抗剂等为一线药物，并推出序贯单药治疗（monotherapy），即在一线药物中先选择一种抗高血压药物进行治疗，如果4~6周未能降压，可换用另一种抗高血压药物，如果单药治疗失败时，才采用联合用药。因此，截至目前，单药治疗的观点仍占主导地位，联合用药仅用于单药治疗不能很好控制血压的情况。
但在临床实践中，单药治疗已经显示出其缺陷：医生首诊患者时，准确诊断患者高血压病因的可能性较低，因此首次给药的针对性较差；当应用单药使患者血压降低时，可能又会激发其他血压调节系统的负反馈，代偿性的升高血压，降低了该药物的降压效果；而且随着单药治疗剂量的增加，其副作用也明显增加，导致患者的耐受性下降。因此，单药治疗高血压的疗效有限。在英国近60%的高血压患者使用单药治疗，其中仅有5.9%的患者血压降至正常水平。高血压最佳治疗（Hypertension Optimal Treatment, HOT）研究共纳入6264名高血压患者参与试验，平均血压为（161/98mmHg）。在研究过程中，通过强化治疗（联合用药或单药治疗），患者的血压降低至142/83mmHg。试验中发现，联合用药的患者更容易实现血压的控制，即在试验初期有59%的患者进行单药治疗，截止到3.6年后只有32%的患者维持单药治疗（Journal of Hypertension 2001 19: S3-8）。CONVINCE研究发现，为了使患者血压达标，大多数患者通常需要1种以上的抗高血压药治疗；并且联合用药的比例会随着随访时间的延长而不断增加。
在这种背景下，许多学者提出联合用药来治疗高血压。联合用药在治疗高血压时存在明显优势，即疗效叠加，副作用降低。多种药物或同一药物的不同组分，通过不同机制降低血压，显著增加了血压控制的比率；其次，联合应用多种药物或成分，能够防止出现某种药物降压诱发的其他调节机制的代偿性升血压作用；另外，药物联合应用可以互相抵消部分的不良反应，甚至低于单药治疗的副作用。对354项随机、双盲、安慰剂对照的高血压临床试验进行的Meta分析中发现，2种药物联合应用时，其降压效果叠加（见表1，2），而副作用减少，且有显著性差异。在66项单药研究的临床研究中不良反应发生率为5.2%（3.6%-6.6%）。在33项2药联合应用的临床研究中不良反应发生率为7.5%（5.8%-9.3%），显著低于2药叠加之和10.4%（5.2%的2倍）。
基于众多临床证据， JNC-7建议：多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药物来达到目标血压；当足量的单药治疗不能使血压达标时，须加用另1种降压药物。当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物，可搭配使用不同的药物，也可使用剂量固定的复方制剂。换言之，当患者血压达到160/100mmHg（糖尿病和慢性肾病患者达150/90 mmHg）时，患者就需要接受联合用药（包括复方制剂），因此使患者接受联合药物或复方制剂治疗的时机大大提前，也显著增加了应用联合用药或复方制剂的患者比例。固定剂量复方制剂作为联合用药方案的一种，可以显著提供患者服药的依从性，从而更好地控制血压，JNC-7对固定剂量复方制剂做了专门论述，因此，我们也应该重新重视国产复方制剂（如北京降压0号和复方降压片）在抗高血压治疗中的价值和地位。
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